La politique de santé mentale, enjeu essentiel en Région wallonne
08 décembre 2009 │Interpellation de M. Marc ELSEN à Mme la Ministre Eliane TILLIEUX
Madame la Présidente,
Madame la Ministre,
Chers Collègues,
Je souhaite aujourd’hui réfléchir avec vous sur l’importance grandissante des questions et des problématiques de santé mentale, signe selon moi d’un mal être sociétal. Cette « évolution » mérite en effet d’être considérée à sa juste valeur, puisqu’il s’agit d’une question majeure de santé publique au sens large.
L’OMS définit la santé mentale comme « un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté » .
1. Je pense qu’il faut être ambitieux, et dans l’analyse des besoins, et dans l’énoncé de pistes susceptibles de faire évoluer l’image de la santé mentale dans la population. Il s’agit d’adapter toujours mieux l’offre à la demande, même si celle-ci s’exprime moins facilement parfois que lorsqu’il s’agit de « symptômes physiques ». Il s’agit d’abord et avant tout d’un objectif d’accessibilité, évidemment essentiel.
A ce titre, je soulignerai d’abord le travail parlementaire en cours au Fédéral, par exemple autour de la proposition de loi réglementant l’exercice de la psychologie clinique, à travers l’arrêté royal n° 78 relatif à l’exercice des professions de santé. En cette matière, une avancée est absolument nécessaire afin de reconnaître, dans un premier temps, l’exercice de la psychologie clinique, la sexologie clinique, l’orthopédagogie clinique, et dans un deuxième temps, la psychothérapie. Ces professionnels sont en effet, depuis de nombreuses années, des partenaires incontournables de toute pratique multidisciplinaire dans le secteur de la santé au sens large et des soins hospitaliers, ambulatoires ou à domicile. Des recherches ont démontré qu’ils contribuent de manière positive au traitement des problèmes de santé de natures diverses. Dans la majorité des pays voisins, il existe une législation réglant l’exercice des professions de psychologue dans le cadre des soins de santé ; la Belgique doit veiller à rattraper le retard en ce domaine !
2. La dépression et le suicide sont probablement les deux expressions les plus socialement reconnues du « mal-être ». Environ 2 millions de Belges rencontrent des problèmes d’ordre psychique durant leur existence, et à titre d’exemple, 17% de la population adulte présenterait une forme modérée ou sévère de dépression.
C’est une réalité, les troubles psychiques vont croissant, et notamment chez les jeunes. Il n’est pas anodin de déplorer que la Belgique affiche le taux de suicide le plus élevé d’Europe occidentale.
Certains chiffres, tirés du tout nouveau tableau de bord de la santé des Wallons paru en 2009, sont à retenir en ce domaine.
En 2004, en Wallonie, 6,6 % des hommes et 12,6 % des femmes présentent des symptômes de troubles dépressifs (selon le score SCL-90R). Ces chiffres sont significativement plus élevés en Wallonie et à Bruxelles qu’en Flandre, et les différences persistent après ajustement pour l’âge, chez les hommes et chez les femmes.
Si on observe que le pourcentage de personnes présentant des symptômes de troubles dépressifs a diminué légèrement dans toutes les régions du pays de 1997 à 2004, on ne peut cependant pas affirmer que ces différences sont significatives.
Dans les trois Régions, la proportion de personnes présentant des symptômes de troubles dépressifs varie selon le niveau d’instruction, et la présence de ces symptômes augmente avec l’âge. Chez les 15-24 ans, 5 % des Wallons présentent des symptômes de troubles dépressifs, alors qu’ils sont 10 % chez les 35-64 ans et plus de 15 % chez les plus de 75 ans.
En ce qui concerne le phénomène du suicide, l’expression la plus interpellante du mal-être, de nombreux travaux concluent à une sous-estimation des décès par suicide dans les statistiques officielles (absence de critères précis pour déclarer un suicide, manque d’autopsies). Par ailleurs, le taux de mortalité par suicide, au-delà des sous-déclarations, ne donne qu’une idée très vague du nombre de tentatives de suicide et, partant, de toute la détresse qui s’y révèle…
Notons que les suicides « aboutis» sont beaucoup plus fréquents chez les hommes, et que les tentatives de suicide sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes. En 2004, en Région wallonne, 719 suicides ont été recensés. Parmi eux, environ 3 personnes sur 4 avaient moins de 65 ans. Par ailleurs, la Région wallonne présente une surmortalité masculine par suicide de 46,3 % par rapport à Bruxelles et de 50,0 % par rapport à la Flandre ! La mortalité féminine a le même profil : surmortalité de 16,5 % en Région wallonne par rapport à Bruxelles et de 39,6 % par rapport à la Flandre. Tant pour les hommes que pour les femmes, c’est dans le Brabant wallon que le taux de mortalité par suicide est le plus bas. Les autres provinces wallonnes dépassent la mortalité nationale de manière importante, surtout chez les hommes.
Tout comme pour la mortalité par suicide, les déclarations de tentatives de suicide sont largement inférieures à la réalité. En 2004, en Wallonie, 7,3 % des femmes et 4,3 % des hommes de 15 ans et plus déclarent avoir déjà tenté de mettre fin à leurs jours. C’est significativement plus qu’en Flandre, mais du même ordre qu’à Bruxelles.
Madame la Ministre, vous êtes vous déjà penchée sur toutes ces données publiées par l’Observatoire wallon ? Au regard de ces statistiques, comment faut-il selon vous expliquer, en ce domaine, la disparité flagrante entre la Wallonie et la Flandre d’une part, et entre les différentes provinces de Région wallonne d’autre part ? Aussi, si le tableau de bord de la santé des Wallons 2009 nous montre que le taux de mortalité par suicide est stable depuis 1989, serait-il possible, selon vous, que cette tendance de stabilité puisse un jour s’inverser, pour laisser apparaître, que ce soit à court ou moyen terme, une diminution significative du taux actuel ?
3. On l’a dit, le nombre de personnes concernées par des problèmes de santé mentale est en augmentation permanente et le paysage évolue (réduction de la durée d’hospitalisation en milieu psychiatrique, mise en place des réseaux et circuits de soins, définition des bassins de soins).
En Belgique, le paysage de la santé mentale se compose notamment de manière plus spécifique de l’offre hospitalière spécialisée, de la psychiatrie libérale, de la psychothérapie privée et des services de santé mentale (SSM).
Ces derniers exercent leurs activités selon un mode pluridisciplinaire et sont donc particulièrement adaptés à la prise en charge de situations complexes ou à la pédopsychiatrie, qui requiert l’appui d’autres approches professionnelles pour atteindre ses objectifs en faveur des jeunes. Le SSM se déplace, met en place de nouvelles initiatives, s’adapte de manière souple et, grâce à la pluridisciplinarité des équipes, dispose d’un cadre d’intervention lui permettant de s’intégrer dans les réseaux d’aide ou de soins développés par ou en faveur de l’usager de ses services, en fonction de ses besoins. Les services de santé mentale contribuent sans conteste au bien-être de la population en accueillant, orientant et aidant par des examens, des diagnostics, des conseils, et des suivis des patients et des accompagnants qui en font la demande. Et les modalités d’interventions assurent dans la plupart des cas une excellente accessibilité au plus rand nombre.
En Région wallonne, les SSM évoluaient depuis douze ans dans le cadre du décret du 4 avril 1996 relatif à l’agrément et au subventionnement des SSM. Ce texte a jusqu’ici assuré la continuité de l’offre mais il n’avait pas prévu l’augmentation de la demande.
L’on constate néanmoins que les listes d’attente s’allongent avec, en même temps, une population présentant des pathologies de plus en plus complexes, des enfants et des jeunes confrontés à des difficultés scolaires, familiales, socioculturelles, etc.
En outre, différents problèmes étaient apparus sur le terrain au fil de l’application du décret de 1996, à savoir : une offre de soins disparate quant à la localisation des services ou quant à la composition de ceux-ci ; des enveloppes de frais de fonctionnement bloquées faute d’indexation automatique ; etc.
4. Confronté à cette situation, sous la précédente législature, le Gouvernement wallon a entamé un vaste travail d’analyse et de concertation avec le secteur. La parole a été donnée à toutes les personnes concernées par la Santé mentale. Un e-colloque a été mis en place en 2006, et il s’est poursuivi par les « Assises de la Santé mentale ». Enfin, l’Institut wallon pour la santé mentale a synthétisé l’ensemble des contributions et les a réunies au sein de son Cahier n°4, intitulé « Regard sur les SSM ». Quant au Conseil régional des SSM, il s’est réuni à plusieurs reprises pour analyser l’offre de soins actuelle et les lignes directrices découlant de cette consultation. L’objectif final poursuivi était que les partenaires puissent rendre les propositions dégagées opérationnelles et qu’ils puissent présenter des mesures concrètes visant, à moyen terme, à mettre sur pied une offre de soins optimale dans le secteur.
Madame la Ministre peut-elle, avant toute chose, me faire part des chiffres relatifs au secteur de la santé mentale en Région wallonne : combien y a-t-il actuellement de services ? En combien de sièges ces derniers sont-ils répartis ? Combien d’équivalents temps plein représentent ce secteur ? Quel est le budget annuel de ce secteur ? A-t-on une idée de l’importance des listes d’attentes actuelles ?
A la lumière des réflexions et travaux menés, et de l’émergence de nouvelles formes d’initiatives, une réforme du secteur s’imposait. Le 1er avril dernier, notre Parlement votait le nouveau décret, « relatif à l’agrément des SSM et à la reconnaissance des centres de référence en santé mentale en vue de l’octroi de subventions ». Ce décret prévoit l’abrogation du décret du 4 avril 1996 et précise qu’il « appartient au Gouvernement de déterminer la date d’entrée en vigueur du décret, sachant que celle-ci est liée à son application réglementaire et à la mise en œuvre des procédures ».
La réforme vise à ce que chaque service puisse se définir dans son environnement territorial et institutionnel et puisse assurer la visibilité et la spécificité de son action, tout en cherchant à améliorer la qualité des usagers, en particulier des plus fragilisés.
Pour exercer ses missions, il est prévu que le SSM recueille des données socio épidémiologiques concernant les usagers. Tous les deux ans, il est également prévu que le Gouvernement édite, « selon les modalités qu’il détermine », un rapport de synthèse, désigné sous le terme de « cadastre de l’offre », faisant état de l’offre des SSM et de la manière dont celle-ci s’est déployée. Toutes ces données seront d’une grande utilité pour la politique wallonne de santé mentale à mettre en œuvre.
Madame la Ministre peut-elle par conséquent me dire où en est-on dans ce processus législatif ? Le décret et ses arrêtés sont-ils entrés en vigueur ? Disposez-vous déjà des premiers résultats de leur mise en œuvre ?
5. Ce décret a pour finalité la qualité et l’accessibilité du service au citoyen, où qu’il se trouve en Wallonie. Fruit du travail de toute une législature, la réforme vise à poursuivre un objectif qualitatif lié à la responsabilité sociétale des SSM à l’égard de la population. En effet, elle appuie la pertinence de la place de la santé mentale ambulatoire dans le processus de soins. Une meilleure qualité des soins devrait ainsi permettre de prévenir le développement de maladies considérées plus graves, nécessitant des soins aigus.
Madame la Ministre peut-elle me faire part de la réflexion qu’elle mène actuellement à propos de l'évolution que devront à l’avenir prendre les soins de santé mentale ? Quelles seront les actions concrètes qui seront menées à ce sujet ? De manière concrète, comment entendez-vous, Madame la Ministre, « donner une meilleure visibilité de l’offre de soins en santé mentale » pour les partenaires, mais également pour les patients ?
6. La DPR prévoit de favoriser le bien-être par une meilleure prise en compte de la santé mentale. Selon elle, «travailler au bien-être de l’enfant dans son environnement et l’aider à développer ses capacités propres à se sentir bien constituent un socle primordial pour la promotion de la santé mentale et la prévention de nombreuses problématiques, tels que le suicide des jeunes, les assuétudes, les troubles de comportement »… Sachant que la DPR prévoit également, d’une part, de « développer les SSM » et, d’autre part, de « donner les moyens d’une prévention du suicide efficace, s’inspirant notamment des travaux et de la résolution votée en la matière par le Parlement de la Fédération Wallonie-Bruxelles », comment envisagez-vous la collaboration avec vos collègues de la Communauté française et du Fédéral, dans ce domaine ? Comment celle-ci va-t-elle s’organiser ?
7. Enfin, les constats évoqués ci-dessus me font dire que l’on doit encore travailler à la diversification et à l’adaptation de l’offre existante. Cette législature va-t-elle permettre d’augmenter l’offre au niveau des SSM en Région wallonne ? Qu’en est-il actuellement des expériences de services proposés dans les quartiers paupérisés et défavorisés, tels qu’à travers les Quartiers d’initiative, et des expériences remarquables de prises en charge à domicile telles que celles proposées par le Cercle Franco Basaglia à Liège ?
Je vous remercie d’avance pour les réponses que vous voudrez bien m’apporter.
Je voudrais remercier Messieurs les Députés et M. Elsen qui a proposé cette interpellation dont le contenu détaillé permet à chacun et chacune de se rendre compte de l'enjeu majeur de la santé mentale pour notre Région et pour une société en générale.
La Déclaration de Politique régionale reconnaît la santé mentale comme un enjeu prioritaire, nous l'avons exprimé à plusieurs reprises et les moyens sollicités dans le cadre du budget 2010 sont en augmentation ce qui permet d'ouvrir le champ à la prise en compte de nouvelles initiatives ce qui peut-être heureux face à la forte demande de ce secteur.
Les chiffres rassemblés par l'Observatoire wallon de la Santé confirment l'importance de la question dans ses différents aspects, notamment en particulier la question de la dépression et la question du suicide dans la population wallonne, vous en avez suffisament évoqué les chiffres.
Ils démontrent que, parmi les déterminants de la santé, comme vous le dites, M. Tiberghien, le niveau socio-économique est un facteur essentiel, ce qui transparaît au travers des disparités entre Régions et Provinces.
Je ne reviendrai pas sur ces éléments que vous avez soulignés abondamment à juste titre.
Le décret du 3 avril 2009 relatif aux services de santé mentale et aux centres de référence en santé mentale entrera en vigueur le 1er janvier 2010, à cela à la suite de l'adoption en dernière lecture de son arrêté d'exécution par le prochain Gouvernement wallon de cette semaine. Il est donc prématuré de livrer les premiers résultats de leur mise en uvre vous en conviendrez.
En revanche, ce décret opère un tournant important dans la politique de santé mentale qui est menée par la Région wallonne. Premièrement, il instaure et soutient la dynamique de réseau.
La direction administrative se voit confiée un rôle de coordination et de stimulation du réseau institutionnel et une fonction de liaison est ainsi créée.
Ces deux aspects vont venir renforcer l'action actuellement menée par l'autorité fédérale qui soutient l'activation de l'article 107 de la loi sur les hôpitaux.
Par cet article, les hôpitaux pourront dégager des moyens pour la prise en charge au domicile, notamment, en cas d'urgence ou en cas de crise, en complément à l'action des services de santé mentale.
Vous citez, entre autre, l'initiative du Cercle Franco Basaglia de Liège qui propose des prises en charge au domicile. Cette offre de service spécifique est donc déjà présente et il conviendra au secteur hospitalier et au secteur ambulatoire d'en tenir compte et de développer, ainsi que de consolider une étroite collaboration.
Sachez en outre que je suis vivement intéressée par ce type de prise en charge. C'est d'ailleurs pourquoi une entrevue avec des représentants d'associations et notamment des représentants de l'Association Franco Basaglia a eu lieu ce jour, ce matin même question d'agenda en mon Cabinet.
Deuxièmement, ce décret améliore la visibilité de l'action des services via le projet de service de santé mentale, le PSSM. On aime les abréviations. Ce dernier définit et décline l'action en termes d'objectifs.
Un cadastre global traduira cette visibilité de l'offre en santé mentale, fera apparaître toute sa diversité et permettra de la structurer, tout cela, dans la même volonté de péreniser les actions. Ce cadastre sera communiqué au Parlement wallon.
Troisièmement, le PSSM est surtout un outil pour les services.
Cet outil permettra d'auto-évaluer l'action et de la faire évoluer en fonction des attentes des usagers dont la place est également intégralement reconnue dans le texte du décret.
Outre cette auto-évaluation, l'inspection mènera une évaluation participative. Par la vision globale qu'elle pourra en tirer, elle donnera des référentiels qui pourront servir à l'ensemble des services.
Cette méthodologie n'aurait pas été complète sans l'instauration des centres de référence en santé mentale. Ils appuieront les services ou les initiatives spécifiques dans leurs activités, stimuleront l'échange de pratiques par exemple en matière de gestion des listes d'attente et feront émerger l'information pertinente sur les orientations à prendre.
J'entends donc poursuivre la politique entamée sous la précédente législature en mettant en uvre ce nouveau dispositif sur le terrain, en suivant son implémentation avec l'aide de l'administration et en poursuivant la méthode de concertation initiée avec le secteur.
Vous m'interrogez sur les chiffres relatifs au secteur et sur les listes d'attentes actuelles. Voici donc les données essentielles : 63 services de santé mentale sont agréés, 25 relèvent du secteur public et 38 du secteur privé. Ces services sont répartis sur 89 sièges de consultation. Pour le détail, 54 sièges sont privés et 35 sièges sont publics.
A côté de leur rôle général, les services de santé mentale ont développé aussi des missions spécifiques. Celles-ci sont au nombre de 28, 20 relevant du secteur privé et 8 du secteur public.
La Région wallonne subsidie, de manière très précise, 433,89 équivalents temps plein qui sont occupés par une moyenne de 850 travailleurs.
Le budget annuel 2009 de ce secteur s'élève à 27.026.000 (17,8 millions d'euros pour le secteur privé et 9,215 000 millions d'euros pour le secteur public). Le disponible pour 2010 avoisine, quant à lui, les 28.000.000 , plus précisément 18,201 000 millions pour le privé et 9,486 000 millions pour le public.
Quant aux listes d'attente des services de santé mentale, il est difficile d'établir avec précision, avec exactitude, la réalité. En effet, de nombreux facteurs interviennent tels que les pratiques d'accueil de la demande, l'intégration des services dans les réseaux, la densité des services sur un territoire donné ou encore, la connaissance des ressources au sein d'un territoire.
Le décret d'avril 2009 a un rôle fondamental à jouer, puisque la définition du PSSM reprend l'intégration et la connaissance du réseau comme un point de départ à son développement. Il cadre l'activité prioritaire qu'est la consultation. Dorénavant, cette activité devra s'exercer à concurrence de 80 % des ressources disponibles.
Ce décret impose la définition des pratiques qui permettra de formuler un inventaire et in fine, c'est le but recherché, d'améliorer et d'adapter l'offre.
Enfin, le dialogue entre les autorités compétentes en matière de santé est organisé au sein de la Conférence Interministérielle de la Santé de manière plus institutionnelle. De plus, conformément à la Déclaration de Politique régionale, l'administration a intégré le dialogue avec ses homologues dans son plan opérationnel, ce qui est plutôt une bonne chose. Le cadre existe : il convient maintenant de l'actionner et je vous le rappelle, comme inscrit dans la DPR, c'est pour nous une priorité.
Merci Madame la Ministre pour vos différentes réponses bien à la mesure de mon intervention et de l'intervention d'ailleurs de M. Tiberghien. Je pense qu'en une bonne dizaine d'années de temps, il y a eu une évolution dans le regard social aussi, sur la santé mentale. Je pense que c'est nécessaire puisque le premier frein pour un certain nombre de personnes qui souffrent de difficultés d'ordre psychologique, en général, c'est précisément le jugement négatif de la société sur ce type de difficultés, qui a prévalu jusqu'il n'y a pas longtemps.
C'est aussi le message politique qui peut faire en sorte que la pensée sociale évolue, ce qui est certainement une bonne chose, vous l'avez suffisamment mis en évidence. Je crois que cela a été dit aussi par M. Tiberghien. Il faut d'abord essayer d'utiliser au maximum les dispositifs existants pour non seulement être en mesure d'évaluer l'évolution et permettre aussi, le cas échéant, de « rectifier le tir » ou en tout cas d'amplifier certains éléments du dispositif.
C'est probablement dans les populations les plus fragilisées que l'on dénombre le plus grand nombre de problématiques de ce genre. Mais c'est aussi dans ces populations que l'accès aux soins est le plus difficile. D'où bien entendu la question de l'accessibilité ; et, lorsqu'on stigmatisait la longueur des listes d'attente dans les services de santé mentale, c'est parce que par nature, ils occupent une place tout à fait essentielle en matière de prise en charge de ces problématiques de santé mentale dans les populations.
A côté de l'Observatoire wallon, il y a aussi, cela a été dit, la plate-forme de concertation, la Conférence Interministérielle, .. : les dispositifs existent. La question est vraiment d'articuler tout cela. Le fait que ces dispositifs existent montre justement que les responsabilités politiques considèrent que ces problématiques constituent un enjeu majeur. Je répète, c'est vraiment un message social important.
Vous avez bien mis en évidence un certain nombre d'éléments comme le fait d'articuler le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire. On sait que l'articulation est un enjeu qui ne sera pas facile à atteindre parce qu'il y a aussi une forme de concurrence et dans l'esprit des personnes, l'hospitalisation ou l'aide ambulatoire ne veut pas dire la même chose évidemment.
Je terminerai en disant qu'en cette matière comme en d'autres, il faut pouvoir articuler deux éléments qui ne sont pas toujours faciles à concilier, il faut bien le dire. C'est d'une part la créativité qui émane du secteur en termes d'offres, j'ai donné un exemple, vous en avez donné d'autres, M. Tiberghien en a donné d'autres, cela montre que le secteur est en recherche constante d'adaptation. C'est bien de créer du nouveau pour toujours mieux répondre à l'évolution des besoins. Et à côté de cela, je crois qu'il faut aussi amplifier, optimaliser les services existants.
J'insiste enfin sur l'importance des services de santé mentale pour avoir travaillé dans le secteur pendant un certain nombre d'années. Je me rends compte qu'ils sont certainement mieux intégrés dans la pensée populaire d'aujourd'hui. Je pense qu'il y a là une interface essentielle entre les responsables politiques et la population en termes de message. Je crois vraiment que l'on doit prêter un soin particulier à leur permettre de se développer, peut-être pas toujours en nombre mais en optimalisation des services rendus et en personnel pour ce qui concerne les existants.
Madame la Ministre,
Chers Collègues,
Je souhaite aujourd’hui réfléchir avec vous sur l’importance grandissante des questions et des problématiques de santé mentale, signe selon moi d’un mal être sociétal. Cette « évolution » mérite en effet d’être considérée à sa juste valeur, puisqu’il s’agit d’une question majeure de santé publique au sens large.
L’OMS définit la santé mentale comme « un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté » .
1. Je pense qu’il faut être ambitieux, et dans l’analyse des besoins, et dans l’énoncé de pistes susceptibles de faire évoluer l’image de la santé mentale dans la population. Il s’agit d’adapter toujours mieux l’offre à la demande, même si celle-ci s’exprime moins facilement parfois que lorsqu’il s’agit de « symptômes physiques ». Il s’agit d’abord et avant tout d’un objectif d’accessibilité, évidemment essentiel.
A ce titre, je soulignerai d’abord le travail parlementaire en cours au Fédéral, par exemple autour de la proposition de loi réglementant l’exercice de la psychologie clinique, à travers l’arrêté royal n° 78 relatif à l’exercice des professions de santé. En cette matière, une avancée est absolument nécessaire afin de reconnaître, dans un premier temps, l’exercice de la psychologie clinique, la sexologie clinique, l’orthopédagogie clinique, et dans un deuxième temps, la psychothérapie. Ces professionnels sont en effet, depuis de nombreuses années, des partenaires incontournables de toute pratique multidisciplinaire dans le secteur de la santé au sens large et des soins hospitaliers, ambulatoires ou à domicile. Des recherches ont démontré qu’ils contribuent de manière positive au traitement des problèmes de santé de natures diverses. Dans la majorité des pays voisins, il existe une législation réglant l’exercice des professions de psychologue dans le cadre des soins de santé ; la Belgique doit veiller à rattraper le retard en ce domaine !
2. La dépression et le suicide sont probablement les deux expressions les plus socialement reconnues du « mal-être ». Environ 2 millions de Belges rencontrent des problèmes d’ordre psychique durant leur existence, et à titre d’exemple, 17% de la population adulte présenterait une forme modérée ou sévère de dépression.
C’est une réalité, les troubles psychiques vont croissant, et notamment chez les jeunes. Il n’est pas anodin de déplorer que la Belgique affiche le taux de suicide le plus élevé d’Europe occidentale.
Certains chiffres, tirés du tout nouveau tableau de bord de la santé des Wallons paru en 2009, sont à retenir en ce domaine.
En 2004, en Wallonie, 6,6 % des hommes et 12,6 % des femmes présentent des symptômes de troubles dépressifs (selon le score SCL-90R). Ces chiffres sont significativement plus élevés en Wallonie et à Bruxelles qu’en Flandre, et les différences persistent après ajustement pour l’âge, chez les hommes et chez les femmes.
Si on observe que le pourcentage de personnes présentant des symptômes de troubles dépressifs a diminué légèrement dans toutes les régions du pays de 1997 à 2004, on ne peut cependant pas affirmer que ces différences sont significatives.
Dans les trois Régions, la proportion de personnes présentant des symptômes de troubles dépressifs varie selon le niveau d’instruction, et la présence de ces symptômes augmente avec l’âge. Chez les 15-24 ans, 5 % des Wallons présentent des symptômes de troubles dépressifs, alors qu’ils sont 10 % chez les 35-64 ans et plus de 15 % chez les plus de 75 ans.
En ce qui concerne le phénomène du suicide, l’expression la plus interpellante du mal-être, de nombreux travaux concluent à une sous-estimation des décès par suicide dans les statistiques officielles (absence de critères précis pour déclarer un suicide, manque d’autopsies). Par ailleurs, le taux de mortalité par suicide, au-delà des sous-déclarations, ne donne qu’une idée très vague du nombre de tentatives de suicide et, partant, de toute la détresse qui s’y révèle…
Notons que les suicides « aboutis» sont beaucoup plus fréquents chez les hommes, et que les tentatives de suicide sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes. En 2004, en Région wallonne, 719 suicides ont été recensés. Parmi eux, environ 3 personnes sur 4 avaient moins de 65 ans. Par ailleurs, la Région wallonne présente une surmortalité masculine par suicide de 46,3 % par rapport à Bruxelles et de 50,0 % par rapport à la Flandre ! La mortalité féminine a le même profil : surmortalité de 16,5 % en Région wallonne par rapport à Bruxelles et de 39,6 % par rapport à la Flandre. Tant pour les hommes que pour les femmes, c’est dans le Brabant wallon que le taux de mortalité par suicide est le plus bas. Les autres provinces wallonnes dépassent la mortalité nationale de manière importante, surtout chez les hommes.
Tout comme pour la mortalité par suicide, les déclarations de tentatives de suicide sont largement inférieures à la réalité. En 2004, en Wallonie, 7,3 % des femmes et 4,3 % des hommes de 15 ans et plus déclarent avoir déjà tenté de mettre fin à leurs jours. C’est significativement plus qu’en Flandre, mais du même ordre qu’à Bruxelles.
Madame la Ministre, vous êtes vous déjà penchée sur toutes ces données publiées par l’Observatoire wallon ? Au regard de ces statistiques, comment faut-il selon vous expliquer, en ce domaine, la disparité flagrante entre la Wallonie et la Flandre d’une part, et entre les différentes provinces de Région wallonne d’autre part ? Aussi, si le tableau de bord de la santé des Wallons 2009 nous montre que le taux de mortalité par suicide est stable depuis 1989, serait-il possible, selon vous, que cette tendance de stabilité puisse un jour s’inverser, pour laisser apparaître, que ce soit à court ou moyen terme, une diminution significative du taux actuel ?
3. On l’a dit, le nombre de personnes concernées par des problèmes de santé mentale est en augmentation permanente et le paysage évolue (réduction de la durée d’hospitalisation en milieu psychiatrique, mise en place des réseaux et circuits de soins, définition des bassins de soins).
En Belgique, le paysage de la santé mentale se compose notamment de manière plus spécifique de l’offre hospitalière spécialisée, de la psychiatrie libérale, de la psychothérapie privée et des services de santé mentale (SSM).
Ces derniers exercent leurs activités selon un mode pluridisciplinaire et sont donc particulièrement adaptés à la prise en charge de situations complexes ou à la pédopsychiatrie, qui requiert l’appui d’autres approches professionnelles pour atteindre ses objectifs en faveur des jeunes. Le SSM se déplace, met en place de nouvelles initiatives, s’adapte de manière souple et, grâce à la pluridisciplinarité des équipes, dispose d’un cadre d’intervention lui permettant de s’intégrer dans les réseaux d’aide ou de soins développés par ou en faveur de l’usager de ses services, en fonction de ses besoins. Les services de santé mentale contribuent sans conteste au bien-être de la population en accueillant, orientant et aidant par des examens, des diagnostics, des conseils, et des suivis des patients et des accompagnants qui en font la demande. Et les modalités d’interventions assurent dans la plupart des cas une excellente accessibilité au plus rand nombre.
En Région wallonne, les SSM évoluaient depuis douze ans dans le cadre du décret du 4 avril 1996 relatif à l’agrément et au subventionnement des SSM. Ce texte a jusqu’ici assuré la continuité de l’offre mais il n’avait pas prévu l’augmentation de la demande.
L’on constate néanmoins que les listes d’attente s’allongent avec, en même temps, une population présentant des pathologies de plus en plus complexes, des enfants et des jeunes confrontés à des difficultés scolaires, familiales, socioculturelles, etc.
En outre, différents problèmes étaient apparus sur le terrain au fil de l’application du décret de 1996, à savoir : une offre de soins disparate quant à la localisation des services ou quant à la composition de ceux-ci ; des enveloppes de frais de fonctionnement bloquées faute d’indexation automatique ; etc.
4. Confronté à cette situation, sous la précédente législature, le Gouvernement wallon a entamé un vaste travail d’analyse et de concertation avec le secteur. La parole a été donnée à toutes les personnes concernées par la Santé mentale. Un e-colloque a été mis en place en 2006, et il s’est poursuivi par les « Assises de la Santé mentale ». Enfin, l’Institut wallon pour la santé mentale a synthétisé l’ensemble des contributions et les a réunies au sein de son Cahier n°4, intitulé « Regard sur les SSM ». Quant au Conseil régional des SSM, il s’est réuni à plusieurs reprises pour analyser l’offre de soins actuelle et les lignes directrices découlant de cette consultation. L’objectif final poursuivi était que les partenaires puissent rendre les propositions dégagées opérationnelles et qu’ils puissent présenter des mesures concrètes visant, à moyen terme, à mettre sur pied une offre de soins optimale dans le secteur.
Madame la Ministre peut-elle, avant toute chose, me faire part des chiffres relatifs au secteur de la santé mentale en Région wallonne : combien y a-t-il actuellement de services ? En combien de sièges ces derniers sont-ils répartis ? Combien d’équivalents temps plein représentent ce secteur ? Quel est le budget annuel de ce secteur ? A-t-on une idée de l’importance des listes d’attentes actuelles ?
A la lumière des réflexions et travaux menés, et de l’émergence de nouvelles formes d’initiatives, une réforme du secteur s’imposait. Le 1er avril dernier, notre Parlement votait le nouveau décret, « relatif à l’agrément des SSM et à la reconnaissance des centres de référence en santé mentale en vue de l’octroi de subventions ». Ce décret prévoit l’abrogation du décret du 4 avril 1996 et précise qu’il « appartient au Gouvernement de déterminer la date d’entrée en vigueur du décret, sachant que celle-ci est liée à son application réglementaire et à la mise en œuvre des procédures ».
La réforme vise à ce que chaque service puisse se définir dans son environnement territorial et institutionnel et puisse assurer la visibilité et la spécificité de son action, tout en cherchant à améliorer la qualité des usagers, en particulier des plus fragilisés.
Pour exercer ses missions, il est prévu que le SSM recueille des données socio épidémiologiques concernant les usagers. Tous les deux ans, il est également prévu que le Gouvernement édite, « selon les modalités qu’il détermine », un rapport de synthèse, désigné sous le terme de « cadastre de l’offre », faisant état de l’offre des SSM et de la manière dont celle-ci s’est déployée. Toutes ces données seront d’une grande utilité pour la politique wallonne de santé mentale à mettre en œuvre.
Madame la Ministre peut-elle par conséquent me dire où en est-on dans ce processus législatif ? Le décret et ses arrêtés sont-ils entrés en vigueur ? Disposez-vous déjà des premiers résultats de leur mise en œuvre ?
5. Ce décret a pour finalité la qualité et l’accessibilité du service au citoyen, où qu’il se trouve en Wallonie. Fruit du travail de toute une législature, la réforme vise à poursuivre un objectif qualitatif lié à la responsabilité sociétale des SSM à l’égard de la population. En effet, elle appuie la pertinence de la place de la santé mentale ambulatoire dans le processus de soins. Une meilleure qualité des soins devrait ainsi permettre de prévenir le développement de maladies considérées plus graves, nécessitant des soins aigus.
Madame la Ministre peut-elle me faire part de la réflexion qu’elle mène actuellement à propos de l'évolution que devront à l’avenir prendre les soins de santé mentale ? Quelles seront les actions concrètes qui seront menées à ce sujet ? De manière concrète, comment entendez-vous, Madame la Ministre, « donner une meilleure visibilité de l’offre de soins en santé mentale » pour les partenaires, mais également pour les patients ?
6. La DPR prévoit de favoriser le bien-être par une meilleure prise en compte de la santé mentale. Selon elle, «travailler au bien-être de l’enfant dans son environnement et l’aider à développer ses capacités propres à se sentir bien constituent un socle primordial pour la promotion de la santé mentale et la prévention de nombreuses problématiques, tels que le suicide des jeunes, les assuétudes, les troubles de comportement »… Sachant que la DPR prévoit également, d’une part, de « développer les SSM » et, d’autre part, de « donner les moyens d’une prévention du suicide efficace, s’inspirant notamment des travaux et de la résolution votée en la matière par le Parlement de la Fédération Wallonie-Bruxelles », comment envisagez-vous la collaboration avec vos collègues de la Communauté française et du Fédéral, dans ce domaine ? Comment celle-ci va-t-elle s’organiser ?
7. Enfin, les constats évoqués ci-dessus me font dire que l’on doit encore travailler à la diversification et à l’adaptation de l’offre existante. Cette législature va-t-elle permettre d’augmenter l’offre au niveau des SSM en Région wallonne ? Qu’en est-il actuellement des expériences de services proposés dans les quartiers paupérisés et défavorisés, tels qu’à travers les Quartiers d’initiative, et des expériences remarquables de prises en charge à domicile telles que celles proposées par le Cercle Franco Basaglia à Liège ?
Je vous remercie d’avance pour les réponses que vous voudrez bien m’apporter.
Réponse de Mme Tillieux, Ministre de la Santé, de l'Action sociale et de l'Égalité des chances
Je voudrais remercier Messieurs les Députés et M. Elsen qui a proposé cette interpellation dont le contenu détaillé permet à chacun et chacune de se rendre compte de l'enjeu majeur de la santé mentale pour notre Région et pour une société en générale.
La Déclaration de Politique régionale reconnaît la santé mentale comme un enjeu prioritaire, nous l'avons exprimé à plusieurs reprises et les moyens sollicités dans le cadre du budget 2010 sont en augmentation ce qui permet d'ouvrir le champ à la prise en compte de nouvelles initiatives ce qui peut-être heureux face à la forte demande de ce secteur.
Les chiffres rassemblés par l'Observatoire wallon de la Santé confirment l'importance de la question dans ses différents aspects, notamment en particulier la question de la dépression et la question du suicide dans la population wallonne, vous en avez suffisament évoqué les chiffres.
Ils démontrent que, parmi les déterminants de la santé, comme vous le dites, M. Tiberghien, le niveau socio-économique est un facteur essentiel, ce qui transparaît au travers des disparités entre Régions et Provinces.
Je ne reviendrai pas sur ces éléments que vous avez soulignés abondamment à juste titre.
Le décret du 3 avril 2009 relatif aux services de santé mentale et aux centres de référence en santé mentale entrera en vigueur le 1er janvier 2010, à cela à la suite de l'adoption en dernière lecture de son arrêté d'exécution par le prochain Gouvernement wallon de cette semaine. Il est donc prématuré de livrer les premiers résultats de leur mise en uvre vous en conviendrez.
En revanche, ce décret opère un tournant important dans la politique de santé mentale qui est menée par la Région wallonne. Premièrement, il instaure et soutient la dynamique de réseau.
La direction administrative se voit confiée un rôle de coordination et de stimulation du réseau institutionnel et une fonction de liaison est ainsi créée.
Ces deux aspects vont venir renforcer l'action actuellement menée par l'autorité fédérale qui soutient l'activation de l'article 107 de la loi sur les hôpitaux.
Par cet article, les hôpitaux pourront dégager des moyens pour la prise en charge au domicile, notamment, en cas d'urgence ou en cas de crise, en complément à l'action des services de santé mentale.
Vous citez, entre autre, l'initiative du Cercle Franco Basaglia de Liège qui propose des prises en charge au domicile. Cette offre de service spécifique est donc déjà présente et il conviendra au secteur hospitalier et au secteur ambulatoire d'en tenir compte et de développer, ainsi que de consolider une étroite collaboration.
Sachez en outre que je suis vivement intéressée par ce type de prise en charge. C'est d'ailleurs pourquoi une entrevue avec des représentants d'associations et notamment des représentants de l'Association Franco Basaglia a eu lieu ce jour, ce matin même question d'agenda en mon Cabinet.
Deuxièmement, ce décret améliore la visibilité de l'action des services via le projet de service de santé mentale, le PSSM. On aime les abréviations. Ce dernier définit et décline l'action en termes d'objectifs.
Un cadastre global traduira cette visibilité de l'offre en santé mentale, fera apparaître toute sa diversité et permettra de la structurer, tout cela, dans la même volonté de péreniser les actions. Ce cadastre sera communiqué au Parlement wallon.
Troisièmement, le PSSM est surtout un outil pour les services.
Cet outil permettra d'auto-évaluer l'action et de la faire évoluer en fonction des attentes des usagers dont la place est également intégralement reconnue dans le texte du décret.
Outre cette auto-évaluation, l'inspection mènera une évaluation participative. Par la vision globale qu'elle pourra en tirer, elle donnera des référentiels qui pourront servir à l'ensemble des services.
Cette méthodologie n'aurait pas été complète sans l'instauration des centres de référence en santé mentale. Ils appuieront les services ou les initiatives spécifiques dans leurs activités, stimuleront l'échange de pratiques par exemple en matière de gestion des listes d'attente et feront émerger l'information pertinente sur les orientations à prendre.
J'entends donc poursuivre la politique entamée sous la précédente législature en mettant en uvre ce nouveau dispositif sur le terrain, en suivant son implémentation avec l'aide de l'administration et en poursuivant la méthode de concertation initiée avec le secteur.
Vous m'interrogez sur les chiffres relatifs au secteur et sur les listes d'attentes actuelles. Voici donc les données essentielles : 63 services de santé mentale sont agréés, 25 relèvent du secteur public et 38 du secteur privé. Ces services sont répartis sur 89 sièges de consultation. Pour le détail, 54 sièges sont privés et 35 sièges sont publics.
A côté de leur rôle général, les services de santé mentale ont développé aussi des missions spécifiques. Celles-ci sont au nombre de 28, 20 relevant du secteur privé et 8 du secteur public.
La Région wallonne subsidie, de manière très précise, 433,89 équivalents temps plein qui sont occupés par une moyenne de 850 travailleurs.
Le budget annuel 2009 de ce secteur s'élève à 27.026.000 (17,8 millions d'euros pour le secteur privé et 9,215 000 millions d'euros pour le secteur public). Le disponible pour 2010 avoisine, quant à lui, les 28.000.000 , plus précisément 18,201 000 millions pour le privé et 9,486 000 millions pour le public.
Quant aux listes d'attente des services de santé mentale, il est difficile d'établir avec précision, avec exactitude, la réalité. En effet, de nombreux facteurs interviennent tels que les pratiques d'accueil de la demande, l'intégration des services dans les réseaux, la densité des services sur un territoire donné ou encore, la connaissance des ressources au sein d'un territoire.
Le décret d'avril 2009 a un rôle fondamental à jouer, puisque la définition du PSSM reprend l'intégration et la connaissance du réseau comme un point de départ à son développement. Il cadre l'activité prioritaire qu'est la consultation. Dorénavant, cette activité devra s'exercer à concurrence de 80 % des ressources disponibles.
Ce décret impose la définition des pratiques qui permettra de formuler un inventaire et in fine, c'est le but recherché, d'améliorer et d'adapter l'offre.
Enfin, le dialogue entre les autorités compétentes en matière de santé est organisé au sein de la Conférence Interministérielle de la Santé de manière plus institutionnelle. De plus, conformément à la Déclaration de Politique régionale, l'administration a intégré le dialogue avec ses homologues dans son plan opérationnel, ce qui est plutôt une bonne chose. Le cadre existe : il convient maintenant de l'actionner et je vous le rappelle, comme inscrit dans la DPR, c'est pour nous une priorité.
M. Elsen (cdH)
Merci Madame la Ministre pour vos différentes réponses bien à la mesure de mon intervention et de l'intervention d'ailleurs de M. Tiberghien. Je pense qu'en une bonne dizaine d'années de temps, il y a eu une évolution dans le regard social aussi, sur la santé mentale. Je pense que c'est nécessaire puisque le premier frein pour un certain nombre de personnes qui souffrent de difficultés d'ordre psychologique, en général, c'est précisément le jugement négatif de la société sur ce type de difficultés, qui a prévalu jusqu'il n'y a pas longtemps.
C'est aussi le message politique qui peut faire en sorte que la pensée sociale évolue, ce qui est certainement une bonne chose, vous l'avez suffisamment mis en évidence. Je crois que cela a été dit aussi par M. Tiberghien. Il faut d'abord essayer d'utiliser au maximum les dispositifs existants pour non seulement être en mesure d'évaluer l'évolution et permettre aussi, le cas échéant, de « rectifier le tir » ou en tout cas d'amplifier certains éléments du dispositif.
C'est probablement dans les populations les plus fragilisées que l'on dénombre le plus grand nombre de problématiques de ce genre. Mais c'est aussi dans ces populations que l'accès aux soins est le plus difficile. D'où bien entendu la question de l'accessibilité ; et, lorsqu'on stigmatisait la longueur des listes d'attente dans les services de santé mentale, c'est parce que par nature, ils occupent une place tout à fait essentielle en matière de prise en charge de ces problématiques de santé mentale dans les populations.
A côté de l'Observatoire wallon, il y a aussi, cela a été dit, la plate-forme de concertation, la Conférence Interministérielle, .. : les dispositifs existent. La question est vraiment d'articuler tout cela. Le fait que ces dispositifs existent montre justement que les responsabilités politiques considèrent que ces problématiques constituent un enjeu majeur. Je répète, c'est vraiment un message social important.
Vous avez bien mis en évidence un certain nombre d'éléments comme le fait d'articuler le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire. On sait que l'articulation est un enjeu qui ne sera pas facile à atteindre parce qu'il y a aussi une forme de concurrence et dans l'esprit des personnes, l'hospitalisation ou l'aide ambulatoire ne veut pas dire la même chose évidemment.
Je terminerai en disant qu'en cette matière comme en d'autres, il faut pouvoir articuler deux éléments qui ne sont pas toujours faciles à concilier, il faut bien le dire. C'est d'une part la créativité qui émane du secteur en termes d'offres, j'ai donné un exemple, vous en avez donné d'autres, M. Tiberghien en a donné d'autres, cela montre que le secteur est en recherche constante d'adaptation. C'est bien de créer du nouveau pour toujours mieux répondre à l'évolution des besoins. Et à côté de cela, je crois qu'il faut aussi amplifier, optimaliser les services existants.
J'insiste enfin sur l'importance des services de santé mentale pour avoir travaillé dans le secteur pendant un certain nombre d'années. Je me rends compte qu'ils sont certainement mieux intégrés dans la pensée populaire d'aujourd'hui. Je pense qu'il y a là une interface essentielle entre les responsables politiques et la population en termes de message. Je crois vraiment que l'on doit prêter un soin particulier à leur permettre de se développer, peut-être pas toujours en nombre mais en optimalisation des services rendus et en personnel pour ce qui concerne les existants.
